A fatal and metabolic experimental hemorrhagic shock in immature swine

Abstract Purpose: To use blood lactate (BL) as an end-point metabolic marker for the begin resuscitation of volume replacement in experimental hemorrhagic shock. Methods: Group I (n=7) was not bled (Control). Animals in Group II (n=7) were bled to a MAP of 30mmHg in thirty minutes. Hemodynamic and metabolic data were recorded at Baseline, at 30, 60 and 120 minutes after Baseline. The animals were intubated in spontaneous breathing (FIO2=0.21) with halothane. Results: Group I all survived. In Group II all died; no mortality occurred before a BL<10mM/L. Beyond the end-point all animals exhibited severe acidemia, hyperventilation and clinical signs of shock. Without treatment all animals died within 70.43±24.51 min of hypotension shortly after reaching an average level of BL 17.01±3.20mM/L. Conclusions: Swine's breathing room air spontaneously in hemorrhagic shock not treated a blood lactate over 10mM/L results fatal. The predictable outcome of this shock model is expected to produce consistent information based on possible different metabolic and hemodynamic patterns as far as the type of fluid and the timing of resuscitation in near fatal hemorrhagic shock.

Trombólise na embolia pulmonar maciça com base na capnografia volumétrica / Thrombolysis in massive pulmonary embolism based on the volumetric capnography / Trombolisis en la embolia pulmonar maciza con base en la capnografía volumétrica

Trata-se do primeiro relato envolvendo uma paciente em pós-operatório recente de neurocirurgia submetida à trombólise química por embolia pulmonar (EP) maciça e, por não apresentar condições clínicas, sem exame de imagem. Dados clínicos, gasométricos e capnográficos permitiram decidir pela trombólise com segurança. O gradiente P(a-et)CO2 passou de 46,4 mmHg para 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) e a fração do espaço morto alveolar end-tidal passou de 0,85 para 0,37 (normal < 0,15) do período pré-trombólise para o sétimo dia pós-trombólise. Conclui-se que a capnografia volumétrica (CV) foi útil no diagnóstico, bem como no acompanhamento clínico da paciente.

This is the first report of a patient submitted to chemical thrombolysis due to massive pulmonary embolism (PE) during the postoperative period of neurosurgery, in whom due to the lack of adequate clinical conditions, no imaging assessment was performed. Clinical, gasometric and capnographic data allowed the decision to perform the thrombolysis with safety. The P(a-et)CO2 gradient decreased from 46.4 mmHg to 11.8 mmHg (normal < 5 mmHg) and the end-tidal alveolar dead space fraction decreased from 0.85 to 0.37 (normal < 0.15) from the pre-thrombolysis period to the 7th day post-thrombolysis. We conclude that the volumetric capnography (VC) was useful in the patient's diagnosis and clinical follow-up.

Se trata del primer relato incluyendo una paciente en postoperatorio reciente de neurocirugía sometida a trombolisis química por embolia pulmonar (EP) maciza y, por no presentar condiciones clínicas, sin examen de imagen. Datos clínicos, gasométricos y capnográficos permitieron decidir por la trombolisis con seguridad. El gradiente P(la-et)CO2 pasó de 46,4 mmHg a 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) y la fracción del espacio muerto alveolar end-tidal pasó de 0,85 a 0,37 (normal < 0,15) del período pretrombolisis al séptimo día post trombolisis. Se concluye que la capnografía volumétrica (CV) fue útil en el diagnóstico, así como en el control clínico de la paciente.

Efeitos de diferentes volumes correntes e da pressão expiratória final positiva sobre a troca gasosa na fístula broncopleural experimental / Effects of different tidal volumes and positive end expiratory pressure on gas exchange in experimental bronchopleural fistula

OBJETIVO: O presente estudo foi desenhado para identificar o efeito da pressão expiratória final positiva (PEEP) e o volume corrente pulmonar ideal para ventilar animais com fístula broncopleural produzida cirurgicamente, com o intuito de reduzir a vazão da fístula sem afetar a troca gasosa. MÉTODOS: Avaliação hemodinâmica e respiratória da troca gasosa foi obtida em cinco porcos jovens, saudáveis, da linhagem Large White, ventilados mecanicamente no modo ventilatório volume controlado com FiO2 de 0.4 e relação inspiração:expiração em torno de 1:2, com freqüência respiratória mantida em 22 cpm. A fístula broncopleural foi produzida pela ressecção da língula. Um sistema de drenagem a selo d'água foi instalado e o tórax foi hermeticamente fechado. A troca gasosa e o débito da fístula broncopleural foram medidos com animais ventilados sequencialmente com volumes correntes de 4 ml/kg, 7 ml/kg e 10 ml/Kg alternando zero de pressão expiratória final positiva (ZEEP) e PEEP de 10 cmH2O, sempre na mesma ordem. RESULTADOS: Esses dados são atribuídos à ventilação alveolar reduzida e às anormalidades da ventilação/perfusão que foram atenuadas com volumes correntes mais altos. PEEP aumentou o vazamento de ar pela fístula, mesmo com baixos volumes, de 2.0 ± 2,8mL para 31 ± 20,7mL (p= 0,006) e diminuiu a ventilação alveolar em todos os volumes correntes. A ventilação alveolar melhorou com altos volumes correntes, mas aumentou o débito da fístula (4 ml/kg - 2,0 ± 2,8mL e 10 mL/kg - 80,2 ± 43,9mL; p=0,001). Baixos volumes correntes resultaram em hipercapnia (ZEEP - 83,7± 6,9 mmHg e com PEEP 10 -93 ± 10,1mmHg) e diminuição significativa da saturação de oxigênio arterial, em torno de 84 por cento. CONCLUSÃO: O volume corrente de 7 ml/kg com ZEEP foi considerado o melhor volume corrente, visto que, apesar da hipercapnia moderada, a saturação de oxigênio arterial é sustentada em torno de 90 por cento. A ventilação alveolar melhora e o débito da fístula é...

OBJECTIVES: The present study was designed to identify the effect of positive end expiratory pressure (PEEP) and the ideal pulmonary tidal volume to ventilate animals with a surgically produced bronchopleural fistula, aiming to reduce fistula output without affecting gas exchange. METHODS: Hemodynamic and respiratory assessment of gas exchange was obtained in five, healthy, young, mechanically ventilated Large White pigs under volume controlled ventilation with FiO2 of 0.4 and an inspiration:expiration ratio of 1:2, keeping respiratory rate at 22 cpm. A bronchopleural fistula was produced by resection of the lingula. Underwater seal drainage was installed and the thorax was hermetically closed. Gas exchange and fistula output were measured with the animals ventilated sequentially with tidal volumes of 4 ml/kg, 7 ml/kg and 10 ml/Kg alternating zero of positive end expiratory pressure (ZEEP) and PEEP of 10 cmH2O, always in the same order. RESULTS: These findings are attributed to reduced alveolar ventilation and ventilation/perfusion abnormalities and were attenuated with larger tidal volumes. PEEP increases air leak, even with low volume (of 2.0 ± 2.8mL to 31 ± 20.7mL; p= 0.006) and decreases alveolar ventilation in all tidal volumes. Alveolar ventilation improved with larger tidal volumes, but increased fistula output (10 mL/kg - 25.8 ± 18.3mL to 80.2 ± 43.9mL; p=0.0010). Low tidal volumes result in hypercapnia (ZEEP - Toneloto MGC, Terzi RGG, Silva WA, Moraes AC, Moreira MM 83.7± 6.9 mmHg and with PEEP 10 - 93 ± 10.1mmHg) and severely decreased arterial oxygen saturation, about of 84 percent. CONCLUSIONS: The tidal volume of 7 ml/Kg with ZEEP was considered the best tidal volume because, despite moderate hypercapnia, arterial oxygen saturation is sustained around 90 percent, alveolar ventilation improves and the fistula output is reduced when compared with a tidal volume of 10ml/Kg. A low tidal volume results in hypercapnia and severe...

Capnografia volumétrica como auxílio diagnóstico não-invasivo no tromboembolismo pulmonar agudo / Volumetric capnography as a noninvasive diagnostic procedure in acute pulmonary thromboembolism

O tromboembolismo pulmonar é uma situação freqüente que pode ser diagnosticada pela cintilografia pulmonar, angiotomografia computadorizada, arteriografia pulmonar e, como método de exclusão, dosagem do dímero-D. Como estes exames nem sempre estão disponíveis, a validação de outros métodos diagnósticos é fundamental. Relata-se o caso de uma paciente com hipertensão pulmonar crônica, agudizada por tromboembolismo pulmonar. Confirmou-se o diagnóstico por cintilografia, angiotomografia computadorizada, arteriografia pulmonar; a dosagem do dímero-D resultou positiva. A capnografia volumétrica associada à gasometria arterial foi realizada na admissão e após o tratamento. As variáveis obtidas foram comparadas com os resultados dos exames de imagem.

Pulmonary thromboembolism is a common condition. Its diagnosis usually requires pulmonary scintigraphy, computed angiotomography, pulmonary arteriography and, in order to rule out other diagnoses, the measurement of D-dimer levels. Due to the fact that these diagnostic methods are not available in most Brazilian hospitals, the validation of other diagnostic techniques is of fundamental importance. We describe a case of a woman with chronic pulmonary hypertension who experienced a pulmonary thromboembolism event. Pulmonary scintigraphy, computed angiotomography and pulmonary arteriography were used in the diagnosis. The D-dimer test result was positive. Volumetric capnography was performed at admission and after treatment. The values obtained were compared with the imaging test results.

Optimized hyperventilation preserves 2,3-diphosphoglycerate in severe traumatic brain injury

INTRODUCTION: The concentration of 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG/Hct) increases as a physiological occurrence to pH increase and hyperventilation. This response was tested in patients with severe traumatic brain injury (TBI). METHOD: The concentration of 2,3-DPG/Hct was measured daily for six days in eleven patients with severe TBI in need of optimized hyperventilation because of intracranial hypertension. RESULTS:There was correlation between pH and the concentration of DPG/Hct. The concentration of 2,3-DPG/Hct remained predominantly within normal levels with slight increase in the sixth day of the study. The concentration of 2,3-DPG/Hct correlated significantly with measured partial pressure of oxygen that saturates 50 percent the hemoglobin of the blood (P50st), confirming the consistency of our data. CONCLUSION: The expected physiological response of a progressive increase in concentration of 2,3-DPG/Hct to hyperventilation was not observed. This fact may be explained by the intermittent and not sustained hyperventilation as dictated by the protocol of optimized ventilation.

INTRODUÇÃO: A concentração de 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos (2,3-DPG/Hct) aumenta como ocorrência fisiológica ao aumento do pH e à hiperventilação. Esta resposta foi testada em pacientes com traumatismo craniencefálico (TCE) grave. MÉTODO: A concentração de 2,3-DPG/Hct foi medida diariamente, durante seis dias, em 11 pacientes com TCE grave necessitando de hiperventilação otimizada por causa da hipertensão intracraniana. RESULTADOS: Houve correlação entre o pH e a concentração de 2,3-DPG/Hct. A concentração de 2,3-DPG/Hct permaneceu predominantemente dentro da normalidade, com ligeira tendência à elevação no sexto dia de estudo. Houve correlação entre a concentração de 2,3-DPG/Hct e a pressão parcial de oxigênio que satura 50 por cento da hemoglobina (P50st), confirmando a consistência dos dados. CONCLUSÃO: A esperada resposta fisiológica de aumento progressivo da concentração de 2,3-DPG/Hct não foi observada. Este fato pode ser explicado pela aplicação intermitente e não sustentada de hiperventilação, como ditado pelo protocolo clínico de ventilação otimizada.

Terapêutica vasopressora na ressucitaçäo cardiorespiratória / Vasopressor therapy in cardiopulmonary resuscitation

O diagnóstico rápido da parada cardiorespiratória(PCR),a pronta instituição dos suportes básicos e avançado de vida,incluindo a desfibrilação elétrica e o uso precoce e agressivo de agentes farmacológicos vasopressores,seguidos de cuidados especiais em unidade de terapia intensiva,são princípios considerados básicos e fundamentais para o sucesso da ressucitação cardiorespiratória(RCR).Tendo em vista que o fluxo sanguineo anterogrado gerado pelas manobras tradicionais de RCR a tórax-fechado e usualmente muito baixo,o uso de medicamentos específicos pode melhorar a eficácia destas manobras,permitindo um aumento nas taxas de recuperação da circulação espontânea e de boa evolução neurológica nos pacientes vítimas de PCR.O presente artigo tem por finalidade revisar e discutir as bases fisiológicas para o uso de vasopressores durante o suporte avançado de vida no atendimento da PCR,com enfoque especial para a adrenalina(vasopressor não adrenérgico).Pelo fato de aumentarem o tônus vascular periférico,aumentando consequentemente as pressões de perfusão coronariana e cerebral,o uso precoce e agresivo de agentes farmacológicos vasopressores na RCR e enfatizado

Oximetria de pulso na avaliaçäo do transporte de oxigênio em pacientes críticos / Pulse oximeters in the evaluation of oxygen transportation in critical patients

Neste estudo a monitorizaçäo de 35 pacientes de terapia intensiva, submetidos a ventilaçäo mecânica, permitiu estabelecer o nível de precisäo de dois oxímetros de pulso de diferentes fabricantes. O desempenho foi determinado em funçäo de dados comparativos obtidos pela hemo-oximetria, para proceder a análise estatística foi utilisado o teste t. Pacientes críticos säo portadores de condiçöes clínicas que podem, eventualmente, limitar o uso desta técnica. No presente trabalho foi demonstrado que a discrepância nos resultados obtidos pode ser atribuída a presença de metemoglobina e possivelmente à anemia associada a hipóxia.

Eficácia da adrenalina, noradrenalina, angiotensina II e vasopressina na ressuscitaçäo cardiorrespiratória: estudo experimental na fibrilaçäo ventricular prolongada / Efficacy of adrenaline, noradrenaline, angiotensin II and vasopressin in cardiopulmonary resuscitation: experimental study in prolonged ventricular fibrillation

Estudos experimentais e clínicos têm mostrado que uma pressão de perfusão coronariana (PPCor) maior que 20-30 mmHg é fundamental para que haja restauração da circulação espontânea (RCE) durante as manobras de RCR. O principal objetivo do presente estudo foi o de avaliar a eficácia da adrenalina (ADR), noradrenalina (NOR), angiotensina II (AII) e arginina-vasopressina (AVP) na PPCor e na RCE, num modelo camino de RCR da fibrilação ventricular (FV) prolongada (10 min). Métodos. Cinqüenta animais mestiços, ambos os sexos, peso 12,5 + 3,5 Kg, sedados com fetanil/droperidol e anestesiados com tiopental sódico (20 mg/Kg), mantidos em posição supina, foram intubados e ventilados com ar (VC: 20 ml/Kg; FR: 15/min - Harvard-Pump Animal Ventilator). As pressões de aorta torácica e átrio direito e o ECG (DII) foram registrados continuamente (Mingograf-804, Siemens-Elema). A FV foi induzida eletricamente (4V, 500 mA, 60 Hz) através de um cabo de MP posicionado em VD, e a RCR manual (1 ventilação c/ar/5 compressões torácicas externas) foi iniciada 10 minutos depois. Ao final do 2§ min de RCR, os animais, divididos em 5 grupos iguais, receberam, via IV central: Salina (SAL), 10 ml (grupo A); ADR, 0,2 mg/Kg (grupo B); NOR, 0,2 mg/Kg (grupo B); NOR, 0,2 mg/Kg (grupo C); AII, 0,1 mg/Kg (grupo D) e AVP, 0,8 U/Kg (grupo E). As tentativas de desfribrilação foram iniciadas 2 min após a injeção das drogas, com choques espaçados de 15 seg, até a obtenção de um ritmo eletrocardiograficamente viável ou até atingir o máximo de 6 choques liberados.

Indices prognósticos em Medicina Intensiva: II. Métodos / Prognostic index in Intensive Care: II. Methods

Säo apresentadas as bases teóricas que dao suporte estatistico aos modernos conceitos que regem os diferentes sistemas de Indices Prognosticos atualmente em uso. Sendo a ocorrencia da morte ou sobrevida um processo dicotomico, a analise por regressao linear nao se aplica. Apresenta-se a analise de regressao logistica como metodo de identificacao de variaveis de interesse na estimativa do risco de obito em pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva. Sao apresentados os metodos de validacao dos sistemas prognosticos. Em particular e abordado o modelo de ajuste de Hosmer e Lemeshow. Sao apresentados os dois sistemas de analise, o primeiro que separa os pacientes por grupos com o mesmo numero de pacientes, e o segundo, por grupos com a mesma faixa de riscos. Enfatiza-se que, embora o primeiro sistema seja mais preciso, pode induzir a serios erros na comparacao entre a estimativa de obitos e a mortalidade observada, quando o numero de pacientes na faixa de risco e pequeno. Finalmente, descreve-se a curva ROC (Receiving Operating Characteristic) como um dos metodos essenciais na avaliacao de sistemas prognosticos. A despeito de um tratamento matematico muito sofisticado, a importancia da experiencia clinica em determinadas variaveis nao pode ser subestimada. Populacoes semelhantes podem produzir inumeros sistemas com diferentes equacoes e com resultados muito semelhantes. E feita uma analise critica dos sistemas atualmente disponiveis apontando as suas diferentas e limitacoes. Enfatiza-se o fato de que estes sistemas abrangentes carecem de uma avaliacao do componente anatomico cuja importancia nao e suficientemente considerada. Nestas condicoes, a despeito do sofisticado embasamento estatistico que os suportam, a sua aplicacao como ferramenta de controle de qualidade em Unidade de Terapia Intensiva merece ser questionada.

Dos conceitos de morte aos critérios para o diagnóstico de morte encefálica / From death concepts to brain death diagnostic criteria

Os autores apresentam consideraçoes a respeito dos conceitos de morte e morte encefálica, bem como dos aspectos legais para o seu diagnóstico no Brasil. Apresentam também o Protocolo para Diagnóstico de Morte Encefálica atualmente em vigor no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, revisto e atualizado conforme a lei vigente no país, com a padronizaçao técnica dos testes diagnósticos, ressaltando a importância de um posicionamento ético maduro frente a essa desafiante e cada vez mais frequente situaçao.

Morte encefálica: consideraçöes gerais e protocolo para o seu diagnóstico / Brain death: general features and protocol for diagnosis

Säo discutidos os aspectos gerais relevantes ao diagnóstico de morte e lesäo irreversível do sistema nervoso central, seguidos de breve discussäo sobre a terminologia e conceituaçäo de morte encefálica. Por fim, säo apresentados o protocolo para diagnóstico de morte encefálica do HC-Unicamp, bem como orientaçöes básicas para sua aplicaçäo e interpretaçäo.